Avant une chirurgie sous anesthésie locale

Vous trouverez ci après le questionnaire proposé avant une intervention chirurgicale sous anesthésie locale qu'il faudra remplir AVANT de bénéficier de votre intervention chirurgicale

Pour plus de renseignements sur les incidents et accidents lors d'une anesthésie locale veuillez cliquer sur ce lien.

QUESTIONNAIRE PRE OPERATOIRE et ACCORD DE SOIN à remplir par le patient :

- Cardiologiques :

• Avez vous une pile cardiaque ou un défribillateur ?

• Avez vous déjà fait un malaise vagal (Est ce que vous faites des malaises quand vous voyez une aiguille ou une goutte de sang ?)

• Avez vous de l'hypertension artérielle ? un problème circulatoire comme de l'artérite ,

• Un problème de souffle cardiaque ou d'endocardite ?

- Pneumologiques : des antécédents d'asthme ?

- Neurologiques : des antécédents de convulsions ?

- Infectieux ou un risque infectieux : 

• Avez vous eu une hépatite virale, le virus HIV ?
• Un problème de faiblesse immunitaire ? du diabète ?
• Votre vaccination antitétanique est elle à jour ?

- Divers:

• Avez vous eu des problèmes de douleurs abdominales ou d'urines très foncées (voire rouges) après une anesthésie locale, la prise d'oestrogènes (pilule contraceptive par exemple) ou la prise d'alcool.
• Tabac. Est ce que vous fumez ? Il est préférable d'arrêter de fumer 2 semaines avant l'intervention (le tabac retarde la cicatrisation)
• Avez vous des problèmes de cicatrisation (cheloide par exemple) ?  de saignements ?

- Avez vous des médicaments qui fluidifient le sang ? 

• Anticoagulants: AVK (Fluindione/PREVISCAN°, Acenocoumarol/SINTROM°), Antiagrégants: Kardégic, Clopidogrel/PLAVIX°, 
• Antithrombine: Dabigatran/PRADAXA°) AntiXa: Rivaroxaban/XARELTO ?

Si vous prenez des anticoagulants oraux, vous devrez les conserver sauf si le dermatologue vous demande de les arrêter. Il contactera alors votre médecin traitant ou votre cardiologue pour cela. 

- Prenez vous des béta bloquants des inhibiteurs calciques ?

- Des corticoides (Solupred, Cortancyl, Celestène) ?

- Des immunosuppresseurs ?

- Médicamenteuses: 

• A l'aspirine ? 
• Aux anesthésiques locaux ( Chez le dentiste par exemple)

- Des allergies alimentaires ? 

• Avocat/Banane/Châtaignes/Kiwi/fruits exotiques (Allergie au latex) 
• Une intolérance à l'alcool (Allergie aux sulfites), 

- Allergie au antiseptiques/pansements ?

Avez vous d'autres informations à nous communiquer ?

Exemple : grossesse pour les femmes

Ne prenez pas sauf avis contraire d'aspirine ou d'anti-inflammatoires la semaine précédant l'intervention.

ACCORD DE SOIN

Je souhaite après réflexion être traité(e) par un acte chirurgical  et confirme avoir répondu au questionnaire pré-opératoire et avoir pris connaissance des risques opératoires ainsi que du suivi post-opératoire. Je comprends parfaitement qu'un résultat esthétique parfait ne peut être garanti et que la survenue des complications décrites ci-dessus ne peut être totalement prévenue.  En signant ce document, je reconnais avoir accepté ce choix en étant pleinement informé(e), sans que cela ne constitue un défaut de responsabilité du médecin qui m’opèrera

MEDECIN  :     Dr Jean-Charles MARTIN

                        Dr Mathilde LETZELTER

Fait à Châteaubernard                                 Le

Nom et prénom du ou de la patient(e) : 

Signature  

A remplir par l'équipe médicale à la demande éventuelle du patient :

• Evaluation du coût global de l'intervention :
• Base de remboursement :
• Le prix concerne l'acte chirurgical et une consultation post opératoire selon ce que vous proposera le médecin (Ablation des points par exemple) mais pas les éventuels examens qui pourraient être sollicités par le médecin .